LEXIQUE

 
ALD (Affection de longue durée)

Maladies graves et/ou chroniques pour lesquelles l'Assurance maladie assure une prise en charge à 100% de tous les traitements nécessaires à celles-ci. Une trentaine d'ALD sont répertoriées parmi lesquelles le diabète, l'hypertension artérielle, l'infection VIH, la maladie d'Alzheimer, la sclérose en plaque, les cancers ou les maladies génétiques.

 
Aide pour une Complémentaire Santé (ACS)

L'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé ouvre droit à une déduction sur votre cotisation auprès de votre organisme de protection complémentaire. Vous bénéficiez également de la dispense d'avance de frais, pour la partie obligatoire, lors de vos consultations médicales réalisées dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Cette aide concerne toutes les personnes dont les ressources sont faibles mais légèrement supérieures au plafond ouvrant droit à la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire.

 
Ayants droit / bénéficiaire

Personne bénéficiant du contrat complémentaire santé établi par l'adhérent, du fait de ses liens avec l'assuré (conjoint, enfants?).

 
CMU (Couverture Maladie Universelle)

Garantie (offerte à toutes les personnes résidant en France) de la prise en charge des soins par les régimes obligatoires de la Sécurité Sociale. Pour certaines personnes à faibles revenus, la CMU offre même une couverture santé complémentaire aux remboursements de la Sécurité Sociale.

 
CMU complémentaire

Elle est accordée pour un an sous condition de ressources : l'ensemble des ressources du foyer des 12 mois précédent la demande est prise en compte et ne doit pas dépasser un plafond.

 
Code de la Mutualité

Texte officiel édictant les règles de fonctionnement de toute institution se voulant "mutualiste". Ne peuvent ainsi se prévaloir du titre de "mutuelles" que les organismes régis par le Code de la Mutualité , à la différence des sociétés d'assurances elles-mêmes régies par le Code des Assurances.

 
Complémentaire Santé

Garantie venant compléter les prestations de la Sécurité Sociale obligatoire pour le remboursement des frais médicaux.

 

Contrat responsable

L'axe majeur de la loi est la place primordiale du médecin traitant dans le nouveau parcours de santé. La notion de contrat responsable impose ainsi de nouvelles contreparties aux mutuelles qui souhaitent faire bénéficier leurs adhérents de l'exonération de La Taxe Spéciale sur les Conventions d'Assurance (TSCA) et des exonérations fiscales et sociales sur les contrats collectifs : la prise en charge de deux actes de prévention prioritaire, la non prise en charge de la participation forfaitaire de 1 € ; laisser à la charge de l'assuré une partie ou la totalité des majorations du ticket modérateur et les dépassements d'honoraires en cas de non respect du parcours de soins coordonnés.

 
Forfait hospitalier

C'est la somme due par le patient pour toute hospitalisation de plus de 24 heures. Cette somme sert à payer les frais d'hébergement et d'entretien. Certains patients en sont dispensés : personnes hospitalisées à la suite d'un accident du travail, pour une maladie professionnelle...

 
Indemnités journalières (IJ)

Lorsqu'un médecin prescrit un arrêt de travail, celui-ci peut donner lieu au versement d'indemnités journalières, destinées à compenser partiellement la perte de salaire, à condition d'avoir travaillé et donc acquitté des cotisations sociales pendant un certain temps.

Médecin conventionné (secteur 1)

Médecin dont les tarifs de consultation sont plafonnés et fixés par convention. On parle de tarif de convention, c'est le tarif officiel, base de remboursement de l'Assurance Maladie : 21 euros à partir du 1er août 2006 pour un médecin généraliste.

 
Médecin conventionné "honoraires libres" (secteur 2)

Médecin dont les tarifs de consultation sont libres (supérieurs au tarif de convention). Il est autorisé à dépasser le tarif officiel avec tact et mesure, on parle de médecin pratiquant des dépassements d'honoraires. Le montant du dépassement n'est pas remboursé par l'Assurance Maladie.

 
Médecin conventionné "avec option de coordination" (secteur 2)

Si vous êtes adressé par votre médecin traitant et si le médecin correspondant a adhéré à l'option de coordination, il pratique des honoraires plafonnés et fixés par convention. C'est le tarif officiel, base de remboursement de l'Assurance Maladie.

 
Médecin non conventionné

Médecin n'adhérant pas à la convention médicale avec l'Assurance Maladie. Il pratique des honoraires totalement libres qui ne sont pratiquement pas remboursés par l'Assurance maladie.

 
Médecin correspondant

Il s'agit d'un médecin vers lequel vous oriente votre médecin traitant (le plus souvent un spécialiste) dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Il peut assurer ponctuellement le rôle de consultant (donner un avis ponctuel).

 
Médecin traitant

Il s'agit du médecin que vous avez désigné librement à la Sécurité sociale. Il est consulté en priorité en cas de problème de santé et vous suit tout au long de votre parcours de soins. Il vous oriente, en cas de besoin vers un autre praticien : le médecin correspondant. Ce dernier tient informé le médecin traitant de ses constatations et lui transmet tous les éléments objectifs nécessaires (résultats d'examens complémentaires, compte rendu opératoire...). Pour tout problème de santé, vous bénéficiez de remboursements plus importants si vous consultez votre médecin traitant en premier.

 
Mutualité

Terme officiel signifiant une forme de prévoyance volontaire par laquelle les membres d'un groupe, moyennant le paiement d'une cotisation, s'assurent réciproquement une protection sociale (en cas de maladie, maternité, invalidité, vieillesse, décès?) ou se garantissent certaines prestations, selon les modalités définies dans le Code de la Mutualité. Le Mutualisme véhicule des valeurs de partage et de solidarité, en excluant la recherche du profit.

 
Paramédical

Se dit de tout ce qui touche aux soins ou au traitement des malades, sans toutefois appartenir au corps médical proprement dit. Kinésithérapeutes et orthophonistes, par exemple, sont deux professions dites paramédicales.

Parcours de soins coordonnés

Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, c'est le médecin traitant, qui coordonne les soins et adresse le patient à un médecin correspondant si nécessaire.
Lorsque vous consultez un spécialiste sans passer par votre médecin traitant ou lorsque vous n'avez pas déclaré de médecin traitant auprès de votre caisse d'assurance maladie obligatoire, vous êtes hors parcours de soin. Vos remboursements sont diminués.

 
Participation forfaitaire obligatoire (PF ou PFO)

Une participation forfaitaire de 1€ est retenue sur les actes médicaux : c'est une participation solidaire aux dépenses de l'Assurance Maladie, destinée à sauvegarder notre système de santé. Elle est déduite du remboursement du régime obligatoire et elle ne peut pas être remboursée par les complémentaires santé. Le nombre de participations retenues est plafonné à 50 par an et par bénéficiaire.

 
PMSS

Plafond mensuel de la Sécurité sociale. Il est de 3 086 euros au 01/01/2013.

 
Prestations

Remboursements de dépenses de santé, définis dans le cadre d'une garantie complémentaire santé, en relais des sommes versées par le régime obligatoire.

 
Prévoyance

Dispositions nécessaires pour faire face (notamment d'un point de vue matériel) à telle ou telle situation de risque que l'on peut prévoir (retraite, invalidité, décès, ?).

 
Régime obligatoire (RO)

Régime d'assurance maladie, communément dénommé "sécurité sociale", qui intervient obligatoirement avant la mutuelle pour rembourser une part des frais de santé.

 
Reste à charge (RAC)

Après remboursement de la Sécurité sociale, c'est la part qui reste à votre charge, soit le ticket modérateur + la participation forfaitaire de 1 euro + les éventuels dépassements.

 
Secteur I

Les médecins libéraux, généralistes et spécialistes, qui exercent en secteur I, sont "conventionnés" : ils se sont engagés à appliquer des tarifs officiels, fixés dans le cadre d'une convention avec la Sécurité sociale. Exemple : 23 euros chez le généraliste.

 
Secteur II

Les médecins qui exercent en secteur II fixent eux-mêmes leurs tarifs : ils sont "conventionnés, honoraires libres". La sécurité sociale rembourse le prix de la consultation sur la base du tarif du secteur I. Le dépassement est à la charge du patient, ou, éventuellement, de sa mutuelle.

Tarif de convention (TC)

Il s'agit du tarif de référence pour la Sécurité sociale, pour l'application des remboursements. Il est de 23 euros au 1er janvier 2013 pour une consultation de médecin généraliste.

 
Tarif forfaitaire de responsabilité (TFR)

Il s'agit du tarif de référence pour le remboursement des médicaments.

 
Tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (TR ou TRSS)

Il s'agit de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Pour les consultations, le TRSS est le tarif de convention (TC).

 
Télétransmission

Système d'échange d'informations entre la Sécurité sociale et votre mutuelle qui diminue les délais de remboursement et vous dispense d'envoyer vos feuilles de soins. Dans le cadre des contrats santé MATH-PREVARIS, notre prestataire utilise la norme « Noémie » (Norme ouverte d'échange pour la maladie avec les intervenants extérieurs).

 
Ticket modérateur (TM)

C'est le montant restant à votre charge après remboursement de la Sécurité sociale. Pour une consultation de votre médecin traitant par exemple, le ticket modérateur est de 23 euros - 15.10 euros = 7.90 euros.
Si vous n'avez pas de complémentaire santé, c'est le montant que vous aurez à votre charge. On parle de "reste à charge".

 
Tiers payant
Les mutuelles proposent le tiers payant auprès de différents professionnels (pharmacies, hôpitaux, centres de santé,...). Dans ces cas, vous n'avancez pas d'argent, la mutuelle règle directement les frais médicaux à votre place.
 
Vignettes blanches
Médicaments pris en charge à 65 % par le régime obligatoire.
 
Vignettes bleues
Médicaments pris en charge à 30 % par le régime obligatoire.
 
Vignettes orange
Médicaments pris en charge à 15 % par le régime obligatoire.
Plan du site | Nous contacter | Actualités | © MATH-PREVARIS - 2006